Предварительная форма электронного соглашения


Заполненная форма является предварительной, и означает Ваше согласие на сотрудничество с компанией, перед заключением соглашения. После ее получения, я обязательно свяжусь с Вами по e-mail.		**Графы отмеченные () обязательны для заполнения, если нет того или иного ответа, просьба ставить прочерк (-)***

Ваш e-mail
Ваша фамилия (пример Иванов)()*
Ваше имя (пример Иван)()*
Ваше отчество (пример Иванович)()*
Ваша дата рождения (пример 01.01.2001)()*
Индекс (пример 188888)()*
Страна (пример Россия)()*
Область,район (пример Ленинградская обл,Ленинградский р-н)()*
Город (пример Ленинград)()*
Улица (пример Ленинградская), если нет улицы - ставить прочерк (-)()*
Дом (пример 01)*
Квартира (пример 01), если нет номера квартиры - ставить прочерк (-)()*
Телефон мобильный (пример 8 999 999 99 99)()*
Телефон домашний (пример 8-код города-номер телефона)
Ваш текст